這位 65 歲女性近一個月逐漸出現呼吸喘，夜間平躺時尤其明顯，甚至需要坐起來才能比較舒服。這種「喘、無法平躺」的組合，常代表左心充盈壓力已經上升，需要積極尋找心臟衰竭、瓣膜疾病或其他心肺原因。
初步的經胸心臟超音波（transthoracic echocardiography, TTE）顯示嚴重二尖瓣逆流與嚴重三尖瓣逆流，估計右心室收縮壓約 79 mmHg，並一度評估主動脈瓣逆流為中度。更重要的是，主動脈瓣與二尖瓣附近都看到活動性結構，因此報告提出贅生物（vegetation）、感染性心內膜炎的可能性。
如果只停在這一步，這會像是一個「多瓣膜病變合併感染性心內膜炎」的案例；但後續的每一個決策，都讓真正的病因逐漸清楚。
為什麼嚴重二尖瓣逆流會讓人喘？
二尖瓣位在左心房與左心室之間。正常情況下，左心室收縮時二尖瓣應該穩定閉合；如果瓣葉失去支撐，血液就會在收縮期大量倒流回左心房。
嚴重二尖瓣逆流會讓左心房壓力快速上升，壓力再往肺靜脈傳遞，造成肺靜脈鬱血與肺高壓。當肺循環壓力持續增加，右心室的後負荷也會升高，右心房、右心室與三尖瓣環逐漸擴張，最後可能出現明顯的功能性三尖瓣逆流。
所以病人感受到的並不只是「一個瓣膜漏水」，而是整個心肺循環被牽動：活動時喘、晚上不能平躺，甚至出現端坐呼吸。
初步懷疑贅生物：影像是線索，不是最後答案
TTE 上看到瓣膜附近的活動性結構時，感染性心內膜炎當然必須放進鑑別診斷，尤其同時伴有明顯瓣膜逆流時，更不能輕忽。
但「會動的東西」不一定就是贅生物。斷裂的腱索、快速擺動的瓣葉、翻轉脫垂的瓣膜組織，也可能在特定切面上呈現類似的影像。因此，TTE 的角色不是替手術先下最後結論，而是告訴團隊：這裡有一個需要進一步釐清的重要問題。
真正的診斷，需要把病程、臨床感染證據、TTE、經食道心臟超音波（transesophageal echocardiography, TEE），以及必要時的手術直接視野放在一起判讀。
術前冠狀動脈評估：為什麼這次沒有直接做心導管？
65 歲病人準備接受瓣膜手術時，術前通常需要知道冠狀動脈是否有重要病變，因為這會影響是否需要同步做冠狀動脈繞道手術。
這個案例的特殊點，是術前仍存在主動脈瓣贅生物的疑慮。如果主動脈瓣上真的有大型、活動性贅生物，進行侵入性冠狀動脈攝影時的導管操作，理論上可能增加醫源性栓塞的風險。2023 ESC 感染性心內膜炎指引也特別提醒，主動脈瓣贅生物可能使侵入性冠狀動脈攝影不適合，冠狀動脈電腦斷層血管攝影可在適當病人中作為替代方案。
因此，本案術前選擇高解析度心臟電腦斷層檢查（HRCT；high-resolution computed tomography，高解析度電腦斷層），並以冠狀動脈電腦斷層血管攝影（coronary CT angiography, coronary CTA）評估冠狀動脈，而不是例行直接安排侵入性心導管。
這並不代表「懷疑感染性心內膜炎就不能做心導管」。如果冠狀動脈電腦斷層影像品質預期不佳、腎功能或心律不適合，或病人可能需要冠狀動脈介入治療，侵入性冠狀動脈攝影仍可能是必要選擇。重點是：術前檢查也必須依病人的病灶與風險客製化。
不要把術前檢查當成 checklist。每安排一項檢查，都先問三件事：它要回答什麼問題？結果會不會改變手術策略？這項檢查本身在這位病人身上，是否帶來可以避免的風險？
術中 TEE 與手術視野，終於釐清真正機轉
進入手術室後，TEE 重新評估顯示：主動脈瓣逆流實際只有輕度，沒有看到明顯主動脈瓣贅生物；相較之下，二尖瓣逆流仍然是嚴重，而病灶焦點逐漸轉向二尖瓣後葉 P2 區域的異常活動。
此時的問題已經從「是不是有一團贅生物？」轉為「二尖瓣後葉到底發生了什麼？」
打開左心房、直接看到二尖瓣後，答案變得非常清楚：沒有贅生物，也沒有感染造成的瓣膜組織破壞；真正的病灶是 P2 右半部腱索斷裂，造成局部翻轉脫垂（flail），形成嚴重原發性二尖瓣逆流。
這也合理解釋了病人的臨床表現：在相對短的時間內出現嚴重二尖瓣逆流，左心房壓力與肺循環壓力快速升高，進一步造成嚴重功能性三尖瓣逆流。
為什麼選擇修瓣，而不是直接換瓣？
當真正的病變機轉確定後，手術策略也跟著改變。這不是廣泛感染破壞，也不是整片瓣葉都失去功能，而是相對局部的 P2 腱索斷裂；只要瓣葉組織品質與其他結構允許，就有機會用修復的方式恢復正常對合。
這次二尖瓣修復包括：
- 二尖瓣瓣環成形（mitral valve annuloplasty, MVA）：重新建立穩定的瓣環幾何形狀。
- 2 條人工腱索（neochordae）支撐 P2：重建原本因腱索斷裂而失去的瓣葉支撐。
- P1–2 與 P2–3 交界處縫合閉合：改善瓣葉交界處的接合完整性，降低殘餘逆流。
修瓣的目標不是把彩色都卜勒上的逆流「變小」而已，而是把造成逆流的機轉重新建構好，讓瓣葉在每一次心跳都能穩定對合。
為什麼同時修三尖瓣，卻沒有處理主動脈瓣？
術前已經存在嚴重三尖瓣逆流，加上明顯肺高壓與右心負荷，因此在進行左側瓣膜手術時，同步進行三尖瓣瓣環成形（tricuspid valve annuloplasty, TVA），希望降低日後殘餘或進展性三尖瓣逆流的風險。
另一方面，主動脈瓣在術中 TEE 顯示只有輕度逆流，沒有明顯贅生物，也沒有感染性破壞。既然沒有清楚的手術必要性，就沒有因為「已經開心臟了」而順便進行主動脈瓣置換。
手術不是處理得越多越好，而是每增加一個步驟，都要有足夠的預期效益來合理化額外風險。
術後 TEE：修復的終點不是「做完」，而是確認結果
完成二尖瓣修復與三尖瓣瓣環成形後，再次用 TEE 檢查，是手術中非常重要的一步。這時要確認的不只是「逆流變少」，還包括瓣葉對合、瓣膜狹窄風險、心室功能，以及其他瓣膜是否受到影響。
本例術後 TEE 顯示：
- 主動脈瓣膜對合穩定，沒有受到手術影響。
- 二尖瓣逆流僅輕微。
- 三尖瓣逆流僅輕微。
也就是說，真正需要修復的二尖瓣與三尖瓣得到明顯改善，而原本不需要處理的主動脈瓣則被完整保留下來。
這個案例留下的三個臨床重點
1. 影像是線索，不是最後答案
TTE 合理地提出了感染性心內膜炎與贅生物的鑑別診斷；TEE 進一步提高解剖解析度，而術中直接視野最後確認病變機轉。這三者不是互相否定，而是逐層把診斷變得更精確。
2. 術前檢查也要根據風險重新設計
當主動脈瓣存在疑似贅生物時，冠狀動脈評估不能只按照固定流程。本例在病況允許下使用高解析度心臟電腦斷層與冠狀動脈電腦斷層血管攝影，避免不必要的侵入性導管操作。這是風險管理，也是手術規劃的一部分。
3. 修復機轉，也要避免過度治療
P2 局部腱索斷裂可以用人工腱索與瓣環成形重建；嚴重功能性三尖瓣逆流在同次手術處理；而只有輕度逆流、結構完整的主動脈瓣則保留。每一個「做」與「不做」，都應該有清楚理由。
心臟手術真正重要的，不只是看到哪一個瓣膜「嚴重」，而是理解它為什麼壞掉。這位病人的術前影像曾讓我們考慮感染性心內膜炎；但隨著術中 TEE 與直接視野逐步釐清，手術策略也跟著改變。影像是線索，機轉才是手術設計的核心。能修的瓣膜盡可能修；沒有必要處理的瓣膜，就不要因為已經開胸而多做。好的手術不是做得最多，而是把真正需要處理的問題做得最精準。
參考資料
- Delgado V, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal.
- Delgado V, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal.
- Fowler VG Jr, et al. The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis. Clinical Infectious Diseases.
延伸閱讀
最後更新：2026 年 8 月 29 日。本文病例內容已去識別化，主要用於醫療知識與臨床決策教育；實際檢查與治療仍須依個別病況、影像、感染風險與心臟團隊評估決定。