心臟繞道手術 CABG：何時需要手術？CABG 與 PCI 如何選擇

重點

對需要血管重建的冠狀動脈疾病，CABG 與經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的選擇需同時考慮病灶位置與複雜度、左心功能、糖尿病、手術風險、技術可行性及病人的治療目標。當最佳策略不明確時，心臟團隊（Heart Team）共同評估尤其重要。

什麼情況會考慮 CABG？

CABG 並不是所有冠狀動脈狹窄都需要的治療。臨床上較常考慮 CABG 的情境包括左主幹或複雜多條冠狀動脈病變、部分合併糖尿病的多血管疾病、左心功能下降且具有適合重建的冠狀動脈，以及預期 PCI 難以達到理想或耐久血管重建的病灶。

是否需要手術不能只看「阻塞幾％」。冠狀動脈攝影的病灶分布、缺血範圍、症狀、心肌功能、共病與治療後的長期預期都需要一起判斷。

CABG 與心導管 PCI 怎麼選？

PCI 與 CABG 都是冠狀動脈血管重建的重要方式，並不是單純比較哪一種「比較先進」。PCI 創傷較小、恢復較快；CABG 則能以移植血管繞過較長或較複雜的病灶，在部分多血管或複雜冠狀動脈疾病中具有較好的長期耐久性，且通常可降低再次血管重建的需求。

2024 ESC 慢性冠狀動脈症候群指引指出，在臨床與解剖條件都適合兩種治療的複雜多血管冠狀動脈疾病，特別是合併糖尿病時，CABG 的長期結果可能優於 PCI；另一方面，部分低至中等複雜度病灶則可能適合 PCI。2021 ACC/AHA/SCAI 指引同樣強調，當最佳血管重建方式不明確時，應以心臟團隊（Heart Team）、shared decision-making 與個別病人目標共同決策。

因此，真正需要回答的不是「支架好還是開刀好」，而是：哪一種方式能在這一位病人的冠狀動脈解剖與整體風險下，提供較完整且耐久的治療結果。

CABG 手術在做什麼？

CABG 使用動脈或靜脈移植血管（graft），將血流繞過嚴重狹窄或阻塞的冠狀動脈，重新供應缺血心肌。手術規劃會依冠狀動脈攝影、目標血管品質、心肌存活性與預期長期通暢率決定血管配置。

為什麼完整血管重建很重要？

在我的 CABG 手術規劃與教學中，我特別重視足夠且有臨床意義的完整血管重建。實際手術不只是「接越多條越好」，而是在安全與品質前提下，盡可能處理具有臨床意義的缺血心肌區域，並確保目標血管與血流合理。

移植血管怎麼選？

內胸動脈（internal thoracic artery）是 CABG 中的重要血管來源；其他病人可能搭配橈動脈（radial artery）或大隱靜脈（saphenous vein）。移植血管選擇需要依年齡、目標血管狹窄程度、周邊血管狀況、既往手術與可用血管個別規劃。手術策略的重點不是單一 graft，而是整體血管配置與長期耐久性。

使用心肺機、不使用心肺機與心跳不停策略

不同灌流策略各有優缺點。在部分情境中，我會考慮心肺機支持下的心跳不停手術（on-pump beating approach），以改善手術視野、減少過度牽拉心臟、協助完成足夠的移植血管與器官灌流；另一方面，減少主動脈操作也是降低栓塞風險時需要考慮的策略。實際選擇會依主動脈鈣化、左心功能、冠狀動脈解剖、血流動力學與團隊經驗決定。