對需要左心室輔助器（left ventricular assist device, LVAD）的進階心臟衰竭病人而言，手術成功只是治療路徑的一部分。術後能否建立穩定循環，除了裝置本身，也取決於右心、肺循環、呼吸器與全身灌流能否協調運作。
最近我以「LVAD × RV × Ventilator」為題，與呼吸治療師（respiratory therapist, RT）討論一個臨床上非常重要的觀念：呼吸器不只改變氧合，也可能改變靜脈回流、肺血管阻力、右心輸出，以及 LVAD flow。
理解這些交互作用，是跨專業團隊共同照顧 LVAD 病人的重要基礎。
LVAD 支持左心，但不能取代右心
以目前常用的持續流式 LVAD 為例，血液由左心室進入幫浦，再經由人工血管送到主動脈。它接手的是「左心室到全身循環」這一段工作。
但在血液抵達左心室以前，仍必須先完成另一段路徑：
全身靜脈回流 → 右心 → 肺循環 → 左心 → LVAD → 主動脈
因此，LVAD 要有穩定流量，前提是右心能把足夠的血液送過肺循環，讓左心室獲得適當的前負荷（preload）。如果右心輸出下降，即使幫浦本身運作正常，也可能出現 LVAD flow 降低，甚至 suction event。
這也是為什麼照顧 LVAD 病人時，我們不能只看裝置上的數字。Speed 是設定值；Flow、pulsatility index（PI）與 Power 則是線索，必須和血壓、右心功能、容量狀態、呼吸器設定及器官灌流一起解讀。
為什麼 LVAD 植入後，右心反而可能成為瓶頸？
LVAD 開始運轉後，循環會出現幾個重要變化。
第一，全身輸出改善後，回到右心的血量可能增加，原本功能已受損的右心必須承擔更多流量。
第二，左心室被卸載後，心室中隔的位置與兩側心室的幾何關係會改變。如果卸載過度或 pump speed 不合適，中隔可能向左偏移，使右心收縮效率下降，三尖瓣逆流也可能惡化。
第三，肺血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）仍然存在。肺水腫、肺塌陷、低血氧、二氧化碳升高、酸血症，以及過高的呼吸器壓力，都可能增加右心必須克服的後負荷。
所以，LVAD 治療的目標不是把左心室「抽得越空越好」，而是在適當卸載左心的同時，維持中隔平衡、右心輸出與全身灌流。
呼吸器也是一種心血管介入
正壓通氣對左右心的影響並不相同。
對左心而言，胸腔內正壓可以降低左心室跨壁壓與後負荷，在部分情況下有助於改善肺水腫與左心工作負擔。
但對右心而言，較高的胸腔內壓可能減少靜脈回流；如果肺泡過度擴張，肺微血管受到壓迫，PVR 也可能上升。結果可能形成以下連鎖反應：
靜脈回流下降或 PVR 上升 → 右心輸出下降 → 左心前負荷不足 → LVAD flow 下降
因此，當 LVAD flow 在調整 PEEP、潮氣量或 airway pressure 後下降，第一個問題不一定是「幫浦是不是壞了」，而是要重新檢視肺、右心與前負荷發生了什麼變化。
PEEP 沒有適用所有人的固定甜蜜點
肺血管阻力和肺容積之間，常可用 U-shaped curve 理解。
- PEEP 太低：肺泡塌陷、氧合惡化與缺氧性肺血管收縮，可能使 PVR 上升。
- PEEP 適當：肺泡獲得 recruitment，氧合與肺順應性改善，右心面對的負荷可能下降。
- PEEP 太高：肺泡過度擴張、肺微血管受壓，加上靜脈回流下降，可能使右心輸出與 LVAD flow 惡化。
所以 PEEP 的目的不是追求某個固定數字，而是找出「足以維持 recruitment，又不造成不必要血流動力學代價」的最低有效設定。
每一次呼吸器調整，都可以視為一次小型的血流動力學測試。除了 SpO₂ 或 PaO₂，也要同步觀察肺順應性、plateau pressure、CVP 或右心充盈壓、MAP、LVAD Flow／PI、警報，以及乳酸、尿量和末梢灌流等變化。
氧合改善，不一定代表這次呼吸器調整對整體循環也是成功的。
不只壓力：低血氧、二氧化碳與酸血症也會增加右心負荷
右心面對的是低壓但高度敏感的肺循環。低血氧會引起缺氧性肺血管收縮；明顯高碳酸血症與酸血症也可能進一步增加肺血管阻力。
對右心功能有限的 LVAD 病人而言，這些變化可能使右心輸出下降，間接減少 LVAD preload 與 flow。因此，肺保護策略、適當氧合與通氣，以及避免不必要的高氣道壓力，必須同時考量，而不能各自分開處理。
2023 ISHLT 機械循環支持指引建議，長期機械循環支持（durable MCS）植入後應避免低血氧與高碳酸血症，並避免過高 PEEP、過高 plateau pressure 及過大或過小的潮氣量，以降低右心後負荷。這些原則仍需依病人的肺部病理、右心狀態及完整血流動力學個別調整。
SBT 不只是肺的測試，也是一次心臟負荷測試
自主呼吸測試（spontaneous breathing trial, SBT）通常用來評估病人是否可以脫離呼吸器。但從正壓通氣轉回自主負壓呼吸時，發生的不只是呼吸功增加。
胸腔內壓下降會重新增加靜脈回流，也可能提高左心跨壁壓與心臟工作負擔；如果呼吸功過高，氧氣消耗、二氧化碳與酸鹼狀態也可能改變。
因此，LVAD 病人進行 SBT 時，除了呼吸頻率、氧合與呼吸功，也應同步觀察 LVAD Flow／PI／警報、MAP、心率、CVP 或鬱血變化，以及必要時的 CO₂ 與 pH。
SBT 失敗不應自動被解讀為單純的「肺部失敗」。它有時反映的是心肺交互作用，以及右心或整體循環無法承受這次負荷轉換。
示意情境：氧合改善，為什麼 LVAD flow 反而下降？
假設一位 LVAD 病人在提高 PEEP 後，SpO₂ 從 88% 改善到 94%，但 CVP 同時上升，MAP 略降，LVAD flow 也由 4.6 L/min 降至 3.1 L/min。
這個情境不能只用「氧合變好」判定成功。可能的解釋包括靜脈回流下降、肺泡過度擴張造成 PVR 上升，以及右心輸出減少。團隊需要重新評估 recruitment、肺順應性、右心大小與功能、中隔位置、容量狀態和裝置訊號，再決定下一步。
以上數值為教學示意，並非個別病人紀錄，也不是固定治療門檻。
當 LVAD flow 下降，跨專業團隊需要共同回答什麼？
臨床上，低流量事件需要快速但有系統地拆解：
- 病人的 MAP 與器官灌流是否改變？
- PEEP、潮氣量、plateau pressure 或 mean airway pressure 是否剛被調整？
- 低血氧、高碳酸血症或酸血症是否惡化？
- LVAD Flow、PI、Power 與警報如何變化？
- CVP 是上升還是下降？右心是否擴大或出現鬱血？
- 是否需要心臟超音波、侵入性血流動力學、肺血管擴張劑、強心藥物，或進一步機械循環支持？
看到原因未明的低流量時，不應只靠單獨改變 LVAD speed 處理。呼吸治療師、加護醫療、進階心臟衰竭、護理、心臟外科及 VAD 團隊必須使用同一套語言，才能判斷問題發生在肺、右心、前負荷、全身後負荷，或裝置本身。
- 看 LVAD，也要先看右心。 LVAD flow 的入口，是右心送過肺循環、回到左心的血量。
- 呼吸器不只影響氧合。 每一次壓力改變，都可能同時改變靜脈回流、PVR、右心輸出與 LVAD flow。
- PEEP 沒有適用所有人的理想設定。 太低可能造成肺塌陷與缺氧性肺血管收縮；太高可能造成過度擴張與靜脈回流下降。
- SBT 是心肺共同測試。 當 flow、CVP、MAP 與呼吸狀態同時改變，要考慮心臟因素，而不是只看肺。
LVAD 病人的照護，從來不是單一裝置或單一專業可以完成。保護右心、維持肺循環與適當通氣，最終是為了同一個目標：讓 LVAD 有穩定的血流來源，並維持全身器官灌流。
主要參考資料
- Saeed D, et al. The 2023 ISHLT Guidelines for Mechanical Circulatory Support: A 10-Year Update. J Heart Lung Transplant. 2023;42:e1-e222.
- Abbott. HeartMate 3 LVAD Manuals and Resources.
- Belkin MN, et al. Physiology and Clinical Utility of HeartMate Pump Parameters. J Card Fail. 2022;28:845-862.
- Alviar CL, et al. Positive Pressure Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit. J Am Coll Cardiol. 2018;72:1532-1553.
- Vignon P. Cardiopulmonary interactions during ventilator weaning. Front Physiol. 2023;14:1275100.
延伸閱讀
- 國際學術交流：從 LVAD 到暫時性 BiVAD，重新思考右心 support 與 weaning
- 左心室輔助器（LVAD）：長期機械循環支持
- LVAD-First：重新思考心臟替代治療
- 心臟團隊：複雜決策需要共同語言
醫療內容審閱：陳柏菘醫師（Po-Sung Chen, MD） · 最後更新：2026-08-25